1. INTERESSADO

1-1 Razão Social ou Nome ____________________________________________________________

1-2 Rua _________________________________n º________ Compl.__________________________

1-3 Bairro ___________________Município __________________CEP ________________________

1-4 Telefone __________________Fax __________________________________________________

1-5 Atividade Principal _______________________________________________________________

2 - CONTATOS - INDICAMOS A PESSOA ABAIXO QUALIFICADA

2-1 Nome _________________________________________________________________________

2-2 Cargo ___________________________________RG: __________________________________

2-3 Rua ______________________________n º____________ Compl. ________________________

2-4 Bairro __________________Município _________________CEP _________________________

2-5 Telefone ___________________________Assinatura ___________________________________

3 - EMPREENDIMENTO

3-1 Título: _________________________________________________________________________

3-2 Objetivo: _______________________________________________________________________

3-3 Local: _________________________________________________________________________

3-4 Situação Implantação Expansão Conclusão Outros: _______________________

3-5 Previsão de início ________e término _________% de execução obra no 12 mês

3-6 Em qual programa de duração continuada (PDC’s 1 a 12) o empreendimento se enquadra?

PDC_______

3-7 No caso de obra possui projeto básico conforme lei federal 8666 de 21/06/93? sim não

3-8 No caso de serviço ou projeto possui termos de referência? sim não

3-9 Possui outro tipo de estudo sobre o empreendimento? sim não

OBS: Em caso de resposta afirmativa nos itens anteriores deverá ser anexado os referidos a esta ficha, por ocasião de seu protocolo junto á Secretaria Executiva CBH-LN

3-10 Possui documentação de regularização perante os órgãos públicos abaixo?

DEPRN Atestado de Regularidade Florestal - ARF

SMA Relatório de Avaliação Preliminar - RAP Licença Ambiental Prévia- LP EIA/RIMA

CETESB - Licença de Instalação – L I Licença de Funcionamento – L F

DAEE - Autorização/Concessão Outorga

OBS: Anexar documentos a esta ficha por ocasião de seu protocolo junto á Secretaria Executiva CBH

3-11 Possui disponibilidade de área com posse ou cessão definitiva? Sim NÃO

Outros _____________________________________________________________________________

OBS: Anexar documentos a esta ficha por ocasião de seu protocolo junto á Secretaria Executiva- CBH

3-12 População diretamente beneficiado com a execução do empreendimento ( Citar Fonte)

_________________________Habitantes Fonte ____________________________________________

4 - RESPONSÁVEL PELO DOCUMENTO TÉCNICO

4-1 Nome __________________________________________________________________________

4-2 RG ____________________________________Reg. Prof.________________________________

4-3 Endereço para Correspondência ______________________________________________________

4-4 CEP ______________________Fone ____________________Fax__________________________

5. INVESTIMENTOS

5-1 Financiamento: Com Reembolso Fundo Perdido

5-2 Valor Pleiteado R$ _________________Contrapartida R$_____________________

5-3 Data Base do Orçamento ______________

5-4 Possui dotação orçamentária expressa no exercício(ou em plurianual)?

Sim Valor R$___________________________________ Não

5-5Existe solicitação de financiamento em outros órgãos Sim Valor R$________________

Não

6 - HABILITAÇÃO DO TOMADOR (SÓ NO CASO DE MUNICÍPIO)

6-1 Conhece a Resolução n º 69/95 de 14/12/95 do Senado Federal? Sim Não

6-2 Tem débitos vencidos e não pagos há mais de 30 dias? Sim Não

6-3 Situação junto ás instituições integrantes do Sistema Financeiro Nacional?

Adimplente

Inadimplente

6-4 Possui atestado de adimplência junto a

PIS/PASEP/FINSOCIAL ( Certidão de quitação de tributos administrados pela S.R.F.)

Sim

Não

6-5 Caso não os possua os atestados de adimplência pode consegui-los a curto prazo

Sim

Não

6-6 Possui capacidade para atender garantias a empréstimos

Sim

Não

7. ESCLARECIMENTOS ADICIONAIS SOBRE O EMPREENDIMENTO, JULGADOS IMPRESCINDÍVEIS

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL

Declaramos sob as penas da lei que as informações aqui contidas são a expressão da verdade

Nome___________________________________________ RG_____________________________

Cargo___________________________Assinatura_______________________Data________________

NOTAS

1 A priorização pelo CBH-LN constará de Deliberação a ser aprovada pelo Plenário

2 Caso necessário, complementar as informações em folha anexa